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【研究背景】 上世纪初，美国的正畸学领域尚未建立官方认证的统一疗效评价标准。在Dr. Albert Ketcham等医师倡导下，美国正畸协会（Amercian Association of Orthodontists, AAO）于1929年7月建立了美国正畸专家认证委员会（American Board of Orthodontics，ABO）。它是口腔医学领域最早建立的专业质量认证委员会，其建立目的是鼓励正畸专科教学和临床实践的发展，为大众提供更完善的正畸服务，使其免受不合格及不负责任的正畸医师的侵害。一直以来，ABO都在不断地发展完善，期间由美国牙科协会（American Dental Association，ADA）官方认证成为美国唯一的可颁发正畸专家证书的专业委员会，并逐步发展出一套愈加完善的正畸专科医师评价考核标准。由ABO颁发的证书并非专业的或学术的学位，而是对通过考试的专业医师在正畸领域的熟练临床技能和专业知识的一种认证。 这一考核认证过程分为三个部分。第一部分，申请资格。申请者必须已完成由ADA认可的正畸高等教育项目。第二部分，笔试。题目为多项选择题，包括了基础医学和临床医学的相关内容。第三部分，临床考试。考生需提交由自己完成的病例的相关资料，包括模型、X线片、面牙合像、病例表述等，由考官据这些资料，结合口试成绩进行综合评分。考试合格者得到ABO认证证书，此证书有效期为十年。 为保证临床考核的公正准确，为考官评分提供可靠依据，ABO建立了客观评级系统（Objective Grading System,OGS），用于评价治疗后模型和曲面断层片。这一评分系统先后经过了四次实验，历经5年而完成，于1999年投入ABO临床考核使用。 在此之前已有学者提出数个评定正畸治疗结果的指数。这些指数多通过比较治疗前后的差异来得到结果，但不够准确，且可靠性与有效性未经检验。牙合指数也可用于评定疗效，但此方法比较单调，且更适合用于评价治疗前病例。1987年欧洲建立的PAR指数可靠性与有效性俱佳，然而根据ABO的病例汇报来看，此指数不能准确分辨牙齿排列位置的微小差异。 【指标建立的过程】 1994年起，为了使第三部分的考核（即临床考核）更加客观，ABO开始着手研究一套客观评定标准。因为在以往的考核中，治疗后患者的咬合状况所占权重比值很大，所以首先选取牙齿模型和曲面断层片进行评定。 1995年，第一次实验：委员们在ABO临床考核病例中选取了100个。分别对这些病例的治疗后模型和曲面断层片进行测量，测量内容共15项。分析发现85%的不足之处都体现在其中的七项指标中，即：排列，边缘嵴高度，颊舌向倾斜度，覆盖，牙合关系，牙合接触，根平行度。 1996年，第二次实验：同样选择临床考核里的病例，核查测量者间的可靠性和一致性。共选取300套治疗后模型和曲面断层片，由四名委员组成一个小组委员会进行测量。结果发现，这些病例的不足之处依然主要表现在上述7项指标中，但测量者之间可靠性差。因此，小组委员会建议制作专门测量工具，来提高测量过程的可靠性。 1997年，第三次实验：加入了测量工具，使用改良评分系统。所有委员均参加此次实验，共测量了832套模型和曲面断层片。依然使用了上述7项指标。在实验之前，已对测量工具进行了校准测验以提高组间可靠性。结果分析仍然表明此7项指标能代表治疗的绝大多数不足之处，但委员们经讨论决定加入一项指标：邻牙接触关系，因此最后的评定指标变为8项。实验后，对测量工具进行了改良，提高其准确性。 1998年，第四次实验：所有委员参加，并使用了改良后的测量工具。在实验开始前进行了训练和校准。此次实验的主要目标是简化测量校准过程，收集足够多的数据来制定临床考核的有效分数或不及格分数。这次的实验取得了非常大的成功。它不仅再次肯定了使用客观系统评价模型和曲断片的好处，而且还帮助建立了临床考核的通过标准。 基于上述几次实验的结果，委员会决定正式将此客观评级系统应用于第三部分的临床考核。1999年2月在圣路易斯的考试中进行了此系统的初次运用。为了帮助考生通过考试，委员会事先向他们提供了考官们使用的评级系统，并鼓励他们在备考过程中首先自行打分，以便选择可以成功通过考试的病例。 【得分和等级】 ABO的客观评级系统（Objective Grading System）有8个指数，分别是：排列，边缘嵴高度，颊舌向倾斜度，牙合关系，牙合接触，覆盖，邻牙接触关系，根平行度。其评分按照以下标准来进行（使用专用测量尺）。
1.排列。 总分64分。评分参照区：上前牙的切缘和舌面，下前牙的切缘和唇面（排列应协调，形成一条平缓弧线）；上后牙的近远中向中央窝（应排列在一个平面或一条直线上）下后牙的颊尖（所有近远中颊尖连线应排列一致）。排列良好，相互差异不超过0.50mm者，不扣分；差异在0.50-1mm之间者，扣1分，若某颗牙不齐，相邻每牙均需扣除1分；差异大于1mm，扣2分。每牙最多扣2分。
2.边缘嵴高度。 总分32分。如患者牙面无充填体，牙尖为最小磨耗，且无牙周围骨质丧失，所有后牙区边缘嵴应在一个水平线上。若高度差小于0.50mm，不扣分；高度差在0.50mm-1mm之间，扣1分；高度差大于1mm，扣2分。每处最多扣2分。
3.颊舌向倾斜度。 总分40分。为了建立良好咬合关系，避免牙合干扰，上下颌的磨牙与前磨牙颊舌尖高度差异不应太大。以通过两侧牙合接触点的平面为参照面，颊舌尖高度差异小于1mm者，不扣分；1-2mm之间者，扣1分；大于2mm者，扣2分。每牙最多扣2分。
4.牙合关系。 总分24分。主要为后牙区矢状向关系。根据以往几次实验的经验，最有效的判定依据应是安氏分类。后牙区矢状向关系的理想状态为I类关系，即上尖牙的牙尖应相对下尖牙与前磨牙的相邻处，或不超过1mm；上颌前磨牙的颊尖应相对下颌前磨牙与第一磨牙的接触区不超过1mm；上颌磨牙的近中颊尖咬合在下颌磨牙的颊沟处。如前所述，差异小于1mm者不扣分；1-2mm之间者，扣1分；大于2mm者，扣2分。每牙最多扣2分。其他情况：根据拔牙选择的差异，有些完成病例可能会是安氏II类或III类关系。在II类关系中，上颌第一磨牙的颊尖应相对下颌第二前磨牙与第一磨牙间的接触区，上颌第二磨牙的颊尖应相对下颌第一磨牙和第二磨牙间的接触区。III类关系中（下颌前磨牙拔除的情况），上颌第二前磨牙的颊尖应相对下颌第一磨牙的颊沟。上颌第二前磨牙和下颌第一磨牙的关系依次递推。
5.牙合接触。 总分64分。主要涵盖了后牙区的咬合接触情况。下后牙的颊尖和上后牙的舌尖应与对颌牙的牙合面相接触。每个下颌前磨牙均有一个功能颊尖，每个下颌磨牙均有两个功能颊尖，上颌前磨牙有一个功能舌尖，但上颌磨牙可能只有一个近中舌尖为功能尖。如果远中舌尖过小，则计分时不将其考虑在内。如果远中舌尖足够突出但与对颌无咬合，则应减去相应分数。总之，当功能尖与对颌牙相接触时，不扣分；当功能尖与对颌牙无接触，但距离小于或等于1mm时，扣1分；当距离大于1mm时，扣2分。每牙最多扣2分。
6.覆盖。 总分32分。包括了前牙区覆盖和后牙区覆盖。当牙列处在正常的覆盖关系时，下后牙的颊尖应与上后牙的牙合面中央窝（颊舌向）相接触，下前牙应与上前牙的舌面相接触。这种正常情况不扣分。在后牙区，如果下牙颊尖与对颌牙中央窝不接触，距离小于或等于1mm，则扣1分；距离大于1mm，扣2分。在前牙区，如果下前牙不与上前牙的舌面接触，且距离小于或等于1mm，扣1分；距离大于1mm，扣2分。每牙最多扣2分。
7.邻牙接触关系。
8.根平行度。 总分64分。通过曲面断层片来判断根平行度。虽并非完美，却是一种较好的测量手段。理想情况下各牙根应相互平行并且垂直于牙合平面。如果牙根基本平行，根尖点距离其理想位置不超过1mm，则不扣分；如果牙根向近中或远中倾斜，且根尖点距离其理想位置超过1mm，但不超过2mm，则扣1分；如果此距离大于2mm，应扣2分。每牙最多扣2分。
经过上述8项指标的评分，如果考生的总扣分大于30分，则考试不及格；如果考生的总扣分小于20分，那么其可以通过ABO临床考核中关于此部分的内容。这一标准是在1997年和1998年的临床考核中，将客观值与考官主观评分做比较而建立起来的。当然，这项标准只局限于临床考核中的部分内容，其它相关内容（比如病例记录的质量，治疗计划的合理性，治疗目标的制定——上下颌位置、上下牙列和面部侧貌等等）暂时还未制定出客观标准，但ABO成员们正在朝这个方向努力中。
【指标的优点】 评分标准客观，有效，可重复性高。最大程度上避免了评分时的主观干扰，并且便于理解和广泛推广。对广大考生来说，易于使用此指标来自测，来估计通过考试的可能性；对广大开业医师来说，在他们的职业生涯里，也可随时使用此指标检测自己是否达到了“委员会认可”的标准。 【指标的缺点】 八项指标中“邻牙接触关系”这项的加入没有提供充足的依据和客观证据。仅根据专家们多年的主观经验决定，未经客观验证。 用曲断片来测量牙根平行度是很不准确的方式，与实际牙根平行度有差异，尤其在牙弓转角处，即尖牙区。 有学者研究利用ABO-OGS指数给模型打分，扣分最多的区域集中在第二磨牙。比如，若第二磨牙排列不齐，则会在多项指标里反复扣分。另外，各项指标分配不够平衡，没有引入权重系统。 指标大多是标志点与标志点间的线距，测量并不困难，但测量者之间对标志点的理解可能会有所差异。这是影响指数可靠性的重要方面。 【参考文献】 1. Casko J S, Vaden J L, Kokich V G, Damone J, James R D, Cangialosi T J, Riolo M L, Owens S E, Bills E D. Objective Grading System for Dental Casts and Panoramic Radiographs. American Board of Orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1998,114 (5):589-599. 2. ABO Website. The American Board of Orthodontics, website; http://www.americanboardortho.com 3. The American Board of Orthodontics.Written Examination Guide. Edition: July 2010. 4.谷岩，许天民。美国正畸专家认证委员会简介。中华口腔正畸学杂志，2009，16（1）：57-58. 5. William S. Lieber, DMD, Sean K. Carlson, Sheldon Baumrind, Donald R. Poulton. Clinical Use of the ABO-Scoring Index: Reliability and Subtraction Frequency. Angle Orthodontist, 2003,73(5):556-564. |
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