颅面部生长发育与错合畸形的矫正时机（二）

颅面部生长发育与错合畸形的矫正时机（二）

张晓芸  

一、骨性III类错合的生长发育

由于骨性Ⅲ类错合的发病率相对较低，而且对于前牙反合，人们又倾向于较早进行干预，因此，对于骨性Ⅲ类错合的生长发育的纵向研究非常有限。

对于骨性Ⅲ类错合的生长发育的最大样本的纵向研究是Alexander2009年发表在美国正畸学杂志的一项研究¹。该研究对103例骨性Ⅲ类前牙反合的白种人患儿从4岁到20岁的生长发育进行了纵向观察，通过对患者系列头颅侧位片的测量，得出以下结论：

1）  骨性Ⅲ类患者颌面部的生长发育曲线同正常合人群基本是一致的，上颌的生长发育迸发期要早于下颌。与II类错合的病人相反，骨性Ⅲ类患者随着生长，下颌越来越显前突，因而侧貌变得越来越不协调。

2）  面中部的生长发育的高峰期则在青春期前，女性大约在10岁，男性12岁。在高峰期，面中部长度的年生长量为1.5mm，而正常合人群为2mm/年。

3)    骨性Ⅲ类患者女性下颌生长发育的迸发期（高峰期）为10~12岁，男性为12~15岁。在迸发期，Ⅲ类患者女性下颌长度年增长为3mm，男性为3.7mm，而正常合人群最大不超过3mm。但在迸发期后，也就是女性13~17岁，男性15~17岁，下颌长度的年增长量为1.5mm~2.0mm，而面中部长度的年增长降到还不足1mm，也就是说，在迸发期后Ⅲ类患者的下颌较上颌还有相当显著的生长。这也正是骨性Ⅲ类患者矫正后容易复发的原因。

Baccetti²对22例未经治疗的Ⅲ类的白种人患儿替牙早期（平均8y8m，T1）到生长发育迸发期结束（平均15y2m，T2）这两个时间点的头颅侧位片对比研究发现：随着生长，颅底角有所减小，但不显著；上颌相对于颅底的生长增量与正常合人群没有差别，但在替牙早期，上颌就处于相对后缩的位置，直到生长发育基本完成也没有改善；SNB角的增加是SNA角的二倍；下颌平面角平均减小了2°，与正常人群一致。结合颈椎形态分析法（CVM），Baccetti对1091例骨性Ⅲ类且前牙反合的白种人（年龄跨度从3岁6个月到57岁7个月）进行了横断面调查，研究比较了正常合患儿与骨性Ⅲ类患儿在不同CVM阶段其下颌生长量的差异（见表1），并得出如下结论：

1） 上颌在生长发育早期就处于相对后缩的位置，且在生长发育中与颅底的矢状向位置关系保持恒定。

2） 下颌在生长发育早期就处于前突的位置，且随着年龄的增长越来越前突。

3） 在颈椎发育的各个分期，颅底与上颌的生长都没有显著差异。

4） 下颌生长的高峰期：女性为11y 4m~12y 10m；男性为12y 8m~14y 2m。下颌生长发育高峰期都比正常合人群长大约6个月。

5）  III类错合，无论男女，CS5至CS6的时程都长达3年。I类错合的女性患者，在14至17岁时，面部的生长基本停止，而III类错合的女性患者此阶段下颌仍有显著的生长。

6）  在青春期晚期，下颌出现显著的垂直向生长，下面高的增长显著。

 表1 不同CVM阶段，正常合人群与骨性III类患者下颌生长量的差异

我们在临床实践中也常常能观察到骨性III类错合患者随着生长发育其侧貌进一步恶化，且在生长发育高峰期后，下颌仍有显著的生长。图1~6所示的女性患者，11岁矫正前，下颌稍显前突；14岁时矫正刚完成，侧貌尚可接受；当患儿16岁时，下颌生长明显，侧貌呈现明显的凹面型，面下三分之一明显变长，原本还算理想的侧貌随着生长变得愈发不协调。可见，即便是女性骨性III类错合患者，在青春期晚期，下颌仍会出现显著的生长。

由此可见，颅面部的生长发育对于III类错合的矫正是非常不利的，对于骨性III类前牙反合的患者即使在早期可以成功矫正，也不能完全避免生长发育后期的复发。一些骨性III类前牙反合的患者在早期错合畸形表现得并不是很严重，但随着生长发育会逐渐加剧，如果过早进行固定矫正，特别是利用拔牙进行掩饰性矫正很可能会失败。因此，对于骨性III类前牙反合矫正时机和矫正方法的选择非常关键。

二、骨性III类错合的早期诊断与鉴别诊断

骨性III类错合在早期往往就出现前牙反合，且随着生长可能会逐渐加重。但早期出现的前牙反合也可能是牙性或功能性的反合，这样的前牙反合早期矫正效果往往比较稳定，且可以有效地避免因前牙咬合干扰造成的前牙牙根吸收和下切牙牙龈的退缩，以及上切牙切缘的不规则磨耗。因此在患儿早期，对前牙反合的鉴别诊断非常重要，它关系到矫正方法、时机的选择和疗效的预后评估。具体的鉴别方法见表2。高角且伴有下颌偏斜的前牙反合往往提示骨性III类错合，这类患者通常预后较差，易复发。图7~24所示的下颌偏斜的前牙反合患者经过不拔牙的掩饰性矫正后，尖牙关系成为中性关系，前牙的覆合覆盖基本正常，但矫正结束后两年，覆合覆盖明显变浅，尖牙关系也复发为近中关系。随着患者的生长，下颌越来越显前突，面下三分之一也越来越长，下颌偏斜也越发明显。