面部生长发育与错合畸形的矫正时机(一)

三、骨龄的判断与青春生长快速期的预测

（一）年龄、牙龄、骨龄与颌骨生长的关系

由于生长速度与生长时机都存在个体差异，年龄通常不是反映个体生长状态的良好指标，因此人们提出各种发育龄，如牙龄、骨龄等等来表述个体的生长发育阶段。年龄、牙龄、骨龄与颌骨生长都呈正相关关系，但相比之下，骨龄与颌骨生长的相关性最高。

（二）判断骨龄的方法

骨龄的评价通常以手腕骨的钙化程度作为骨骼发育的标准。

Grave³把青春生长迸发期分为加速期、高峰期和减数期三个阶段，并提出了从手腕骨片上确定这些阶段的指标：

加速期：第三指中节指骨骺宽等于干骺宽；桡骨骺宽等于干骺宽。

高峰期：籽骨出现；第三指中节指骨的骨骺形成骺帽；桡骨的骨骺形成骺帽。

减速期：第三指远中、近中、中节指骨完全融合；桡骨完全融合。

Fishman⁴也根据手腕骨片上不同部位骨的钙化情况，按照生长发育的顺序，提出了骨成熟指数（SMI, Skeletal maturational indicators）(图16)。

图16 Fishman的11个骨成熟指数（SMI）。当第三指中节指骨骺宽等于干骺宽时，SMI为2；当籽骨刚刚出现时，SMI为4；第三指中节指骨的骨骺形成骺帽时，SMI为6；当桡骨完全融合时，SMI为11。

近年来，有学者提出了颈椎形态分析法（CVM）——通过观察头颅侧位片上颈椎形态随生长的变化来确定个体所处的生长发育阶段，以此来评估骨龄。这样就不需要额外拍摄手腕骨片。CVM将发育中颈椎的形态学变化分为Cs1~Cs6六个阶段。Cs3期提示颌骨的生长进入迸发期。⁵

表1 正常人群Cs1~Cs6六个阶段下颌骨的平均生长量

四、骨性II类错合的生长发育与矫正时机

（一）骨性II类错合的生长发育

对未经治疗的安氏II类错合患者的生长发育，许多学者进行了长期纵向观察研究^6,7，研究取得了以下共识：

１、II 类个体下颌骨长度与位置与正常个体的差异在生长发育的早期（乳牙期）较晚期（恒牙早期）更为明显，也就是说骨性II类不调在患儿生长发育的早期（乳牙期）就已经确立。

２、骨性II类错合患者颌骨的生长曲线，与正常个体是一致的，在青春期，下颌的生长也会出现一个迸发期，会出现追赶上颌效应，伴随着下颌的快速生长，患者侧貌有所改善，特别是男性。但与正常人群相比，在这一迸发期其下颌的生长量还是略小。

（二）骨性II类错合的矫正时机

长期以来，在正畸学界一直有着这样的争论：功能矫正器是否能刺激颌骨的生长？对于安氏II类1分类双期矫正是否比单纯的固定矫正更有优势？为回答这一问题，开展了许多临床研究，其中包括许多前瞻性的临床随机试验。最为著名的当属20世纪90年代北卡、佛罗里达大学和宾夕法尼亚大学进行三大随机临床实验，比较功能矫正器、口外弓头帽与未经治疗组的矫正效果，比较双期矫正与单纯的固定矫正的效果。研究数据表明，患儿使用功能矫正器或头帽都能获得颌间关系的改善，与对照组相比，虽然差别的数值不大，但都有统计学意义。但是早期生长改良对骨骼的矫形作用虽然比较容易获得，但这种作用也容易在随后的生长中减少或消失。与未经早期治疗的患儿相比，早期功能矫正器治疗的患者并不能获得更好的牙齿排列和咬合关系。北卡的研究还证实早期治疗可以减小唇倾的上切牙创伤的机会。佛罗里达的研究还发现早期治疗可减小颞下颌关节紊乱病的体征。

如果让“双期矫正”与“单期固定矫正”打一场擂台赛的话，我们会看到如表2所示的结果。由此我们不难得出，除了矫正疗程较长外，双期矫正还是具有许多较单期固定矫正不能比拟的优势。⁸

表2 双期矫正 Vs 单期固定矫正（该表总结自综述：艾婷婷，胡炜。安氏Ⅱ类1分类错(牙合)畸形双期治疗的临床研究进展中华口腔正畸学杂志. 2010，Vol.17, 4 ：228-230）

*

如果我们采用双期矫正，那么在第一期功能矫正器矫正应该选择什么时机呢？许多的临床研究结果都证实，如果在下颌的生长迸发期进行功能矫正，则可以获得更多的下颌在矢状向长度的生长。因此，学者建议在颈椎形态学（CS）分期为CS3期⁹或骨成熟指数（SMI）为SMI2 或SMI3时¹⁰进行功能矫正器治疗，对于女孩而言，相当于替牙晚期，对于男孩来说，相当于替牙晚期或恒牙早期。此时，由于下颌快速生长的协同效应，功能矫正器的治疗可以获得更多的骨性效应，起到事半功倍的效果。

（待续）

参考文献

1、Björk A, HelmＳ. Prediction of the age of maximum puberal growth in body height, Angle Orthod , 1967, 37(2):134–143.　

2、Ochoa BK., Nanda RS. Comparison of maxillary and mandibular growth. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125(2): 148-159.

3、Grave, KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthod 1976. 69(6):611–619.

4、Fishman, LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation, a clinically oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod,1982, 52(2):88–112.

5、O’Reilly M. Yanniello GJ. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae—a longitudinal cephalometric study, Angle Orthod , 1988, 58(2): 179–184.

6、 Bishara SE , Jakobsen JR, Vorhies B, et al. Changes in dentofacial structures in untreated Class II division 1 and Normal subjects: a longitudinal study. Angle Orthod 1997; 67(1): 55-66

7、Stahl F, Baccetti T, Franchi L, et al. Longitudinal growth changes in untreated subjects with Class II Division 1 malocclusion.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134(1):125-137

8、艾婷婷，胡炜。安氏Ⅱ类1分类错(牙合)畸形双期治疗的临床研究进展。中华口腔正畸学杂志. 2010,17(4):228-230.

9、 Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal Treatment Timing in Dentofacial Orthopedics. Semin Orthod.2005, 11(3):119–129.

10、Ruf S, Pancherz H . When is the ideal period for Herbst therapy–early or late? Semin Orthod. 2003, 9(1):47–56.