面部生长发育与错合畸形的矫正时机(一)

摘要: 颅面部生长发育与错合畸形的矫正时机（一）张晓芸一、颅面骨骼的生长发育在细胞水平，生长有三种方式：一是肥大，即细胞体积的增大；二是增生，细胞数量的增加；三是细胞分泌外基质使得体积增加。软组织的生长是肥 ...

颅面部生长发育与错合畸形的矫正时机（一）

张晓芸

一、颅面骨骼的生长发育

在细胞水平，生长有三种方式：一是肥大，即细胞体积的增大；二是增生，细胞数量的增加；三是细胞分泌外基质使得体积增加。软组织的生长是肥大与增生的组合，又称之为间质生长，它意味着生长在组织的任何部位都可以发生。而骨组织是已经钙化的硬组织，生长只能发生在骨组织的表面。覆盖在骨表面的软组织骨膜中的间充质细胞可以分化为成骨细胞，成骨细胞分泌细胞外基质并矿化，形成新骨，直接沉积于现存骨的表面。这一过程又称之为膜内成骨。骨组织的生长也可以软骨组织转化而来，软骨细胞通过增殖、成熟、分化、凋亡和钙化最终被骨组织所替换形成新骨，即软骨内成骨。颅面骨骼的发育方式也无外乎以上两种方式。膜内成骨既发生于颅面骨骼的表面，也发生于连接颅面骨骼的骨缝。软骨内成骨主要发生于颅底的软骨联合和下颌的髁状突。

(一) 颅的生长

颅顶是由许多扁骨构成，骨通过直接的膜内成骨。骨的改建和生长主要发生在相邻的衬有骨膜的颅骨骨缝，同时伴有颅顶骨内层发生骨吸收，外层骨沉积。在颅底，骨生长改建的主要方式是软骨内成骨。颅底最初以软骨形式存在，随后通过软骨内成骨转化为骨。出生后主要的生长中心包括蝶骨和枕骨间的软骨联合，蝶骨前部和蝶骨体间的软骨联合以及蝶骨与筛骨间的蝶筛软骨联合。

出生时颅骨的发育已完成60%~65%，2~3岁时完成85%，6岁时完成成人的90%以上。因此头影测量研究中，我们常常将颅底的解剖结构进行重叠，观察矫正或生长带来的颌面结构的变化。

（二）上颌的生长

出生后上颌骨的发育完全是通过膜内成骨。生长主要有两种方式进行：一是连接上颌与颅盖骨和颅底底骨缝的骨沉积；二是骨表面的改建。由于颅底的生长推动上颌骨向前被动移位，同时，上颌骨后上方的骨缝新骨沉积，使得上颌骨向前下方生长。但由于上颌骨前部的骨面同时发生骨吸收，因此，上颌向下的生长量要大于向前的生长，且上颌牙列向前下方的生长量比上颌骨前表面多25%。上颌总的生长变化是其向前向下移位的同时发生上颌前表面改建吸收的结果（图1）。

图1 由于骨表面的改建作用，上颌骨向前的生长量小于上颌骨的被动位移量，表现为向下的生长大于向前的生长。图为一正常合儿童7岁、10岁、12岁、14岁的头影测量重叠图（摘自Alton W. Moore, Observations on facial growth and its clinical significance. Am J Orthod, 1959, 45: 399-423）

上颌骨各骨缝，上颌结节及牙槽突是上颌骨的主要生长区。上颌结节后表面的骨质沉积，使上颌牙弓的长度增加。腭中缝处新骨增生使上颌骨的宽度增加（20至25岁时完全闭合）。硬腭的鼻腔面骨吸收，口腔面骨沉积，腭盖向下的移位大于上颌骨整体的向下移位。

前方牵引矫正器是设计来促进上颌生长发育的矫形装置，其原理是通过矫形力（300~500g的重力）来打开上颌骨的各个骨缝，促进上颌骨骨缝的新骨沉积。腭扩展装置常常配合前方牵引一起使用，在打开腭中缝促进上颌骨宽度生长的同时，还可能有助于松解上颌骨的其他骨缝（图2）。

图2 上颌骨的骨缝是上颌生长的主要区域。腭扩展装置常常配合前方牵引一起使用，在打开腭中缝的同时，还可能有助于松解上颌骨的其他骨缝。

（三）下颌的生长

下颌骨的骨骼发育方式主要是软骨成骨和膜内成骨。软骨覆盖了颞下颌关节的髁状突表面，软骨成骨是髁状突生长改建的方式。除髁状突外，下颌骨其它部位的生长改建都有赖于骨表面的直接骨沉积和骨改建。

在生长过程中，下颌向前向下生长，颏部越来越明显，人们会误以为颏部是下颌的主要生长部位。实际上，下颌骨主要的生长区域是下颌升支的后方、髁状突和喙突。下颌体后缘的骨膜成骨使其变长；下颌升支是由髁状突的软骨置换和伴随的表面改建使其变高。随着髁状突和升支后缘向后向上的生长，颏部向下向前移位，而颏部本身的生长并不活跃，只有少量的骨沉积。（图3）下颌骨宽度的生长则是由下颌体外侧面骨沉积，内侧面骨吸收实现的。

图3 下颌升支的后方、髁状突和喙突是下颌骨的骨沉积区，下颌升支的前缘是下颌的骨吸收区

（四）长宽高的生长时间

上下颌骨在空间三维方向上的生长速度按照一定的顺序降至成人的水平。通常，宽度的生长最先停止，然后是长度，最后是高度。颌骨及牙弓宽度的生长一般在青春生长迸发期前完成。尖牙的宽度在12岁以后是减小而非增加。但随着上颌结节后部的骨沉积，上颌牙弓在拓展长度的同时，宽度也随第二、三磨牙的萌出而增宽。颌骨的长度和高度在整个青春生长迸发期持续生长。女性上颌向前下生长至14~15岁，确切地说是月经初潮后2~3年。此后，上颌主要发生向下的垂直生长。面部垂直的生长比长度的生长持续的时间更长，后期的垂直生长主要来自于下颌。面部的垂直生长和牙齿萌长持续一生。

二、青春前期与青春期颅面生长发育

青春期是从青少年向成人过渡的一个时期，在此期间，第二性征出现，身体生长迸发、获得生育能力并发生许多复杂的生理变化。所有这些变化都与性器官的成熟和性激素的大量分泌有关。在青春期牙颌面出现的主要变化有：替牙期向恒牙期的转换；面部的加速生长；颌骨间的差异生长。

（一）女性青春期的三个阶段与体格的生长

女性青春期通常持续3.5年。根据第二性征发育的程度，女性的青春期可以分为三个阶段：

第一阶段：乳蕾的出现与阴毛的初始发育，意味着体格生长迸发期的开始。

第二阶段：第一阶段开始一年以后乳房发育明显，腋毛出现，此时也是体格生长的高峰期。

第三阶段：第二阶段开始一年以后出现，主要以月经出现为标志，这也意味着生长发育迸发期结束。

（二）男性青春期的四个阶段与体格的生长

男性青春期通常持续5年。根据第二性征发育的程度，男性的青春期可以分为四个阶段：

第一阶段：“脂肪堆积期”, 这一阶段男孩开始变得圆胖，甚至类似女性脂肪分布，是性成熟开始的信号。

第二阶段：第一阶段开始一年以后，皮下脂肪重新分布或相对减少，阴毛出现，此时，体格生长迸发期的刚刚开始。

第三阶段：第二阶段开始8~12月以后出现，腋毛出现，胡须只出现在上唇，此时也是身高、肌肉生长的高峰期。

第四阶段：第三阶段后15~24个内的任何时期，颏部和上唇均出现胡须，生长发育迸发期结束。

（三）青春期生长的性别差异

男性青春期一般较女性出现晚两年左右，但持续时间长，且生长量大。

（四）颌骨的生长曲线与身高的生长曲线

同身高的生长一样，颌骨的生长也不是匀速不变的，其生长曲线与身高的生长曲线基本一致，也是呈S型：婴幼儿期生长速度较快，儿童期有所放缓，而在青春期加速生长。但一般而言，颌骨生长高峰一般要稍晚于身高的生长。事实上，上下颌骨的生长曲线也有差别，上颌生长曲线的S型并不如下颌那么明显，更接近于神经系统的的曲线。上颌的生长高峰期要早于下颌。（图4）

对于许多个体，特别是女性个体的颌骨生长在青春期前1~2年，也有一个生长加速期，此加速期的生长量等于甚至超过伴随第二性征出现的颌骨生长。对于成熟早的女孩，青春生长迸发期常常早于替牙完成的时间，在第二双尖牙和第二磨牙萌出时，体格生长已基本完成。如果希望在快速生长期进行治疗，那么应在替牙期，而不是恒牙全部萌出后。

图4 以Scammon曲线为背景的上下颌的生长曲线, 上颌生长曲线的S型并不如下颌那么明显，更接近于神经系统的的曲线。

（五）青春期颌骨的差异生长

在青春期，下颌会出现比上颌更多的生长加速，生长结束的时间也晚于上颌。由于下颌青春期生长的追赶效应，下颌骨和颏部变得更加前突，侧貌会随着年龄的增长变得更直。Björk和Helm的研究发现对于一般个体而言，髁突的生长往往要持续到上颌骨缝生长停止两年以后。¹

有纵向研究观察了6至20岁未经治疗的I类错合患者的颅面生长变化，研究发现：SNA随着年龄增加没有明显变化，而SNB显著增加，且男性更为显著。ANB逐渐减小直至14岁，这种减小有很大的个体差异，很难预测；在6至20岁期间，下颌长度的增长是上颌的2倍；男性青春期生长发育较女性一般长2年，且生长的量也较女性大，与女性相比，成年男性的侧貌较女性更直。²

在青春期，下颌向前的生长量通常大于上颌，这就为骨性II类颌间关系的矫正提供了契机。对于处于生长发育迸发期的II类患者，特别是对于垂直向骨面型呈均角或低角的患者，无论是借助口外弓头帽抑制上颌的的生长，还是运用功能矫正器促进下颌的发育，一般都可以取得良好的效果。

对于处于恒牙早期的前牙深覆盖下颌后缩的男孩，要切记不要急于减数拔牙掩饰性矫正，由于很多男孩此时刚刚进入下颌的生长迸发期，随着生长侧貌会越来越直。拔牙矫正极有可能使患者成年后侧貌过凹。图5 ~ 15显示的病例说明对于处于恒牙早期的上前牙唇倾、前牙深覆盖且下颌后缩的男孩，头帽口外弓结合固定矫正器不拔牙治疗，既可以取得良好的疗效，又缩短了疗程（该患者的矫正疗程为17个月）。